Pregabalina para o tratamento de dor neuropática e fibromialgia / Pregabalin for pain management neuropathic and fibromyalgia

INTRODUÇÃO: A dor neuropática é causada por lesões ou doenças que afetam o sistema somatossensorial, caracterizada por dor espontânea ou anormal evocada por estímulo. Por outro lado, a fibromialgia é uma condição crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, fadiga, distúrbios do sono, comprometimento cognitivo e ansiedade, sem uma etiologia conhecida. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento da dor crônica é direcionado, atualmente, pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica. Dada a complexidade do tratamento da dor crônica neuropática e a ausência de tratamento medicamentoso para tratar a fibromialgia, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de pregabalina no manejo dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS. TECNOLOGIA: Pregabalina (ALOND®, ÁPICE®, DORENE®, DORENE TABS®, GABALGIN®, GLYA®, INSIT®, KONDUZ®, LIMIAR®, LYRICA®, LYSUGI®, MOBALE®, NEUGABA®, PREBICTAL®, PREFISS®, PREGALPHA®, PRENEURIN®, PROLEPTO®, VOLVER®). PERGUNTA: Pregabalina é eficaz, segura e custo-efetiva para o tratamento de pacientes adultos com dor neuropática e fibromialgia, co

Pregabalina para o tratamento de dor neuropática e fibromialgia / Pregabalin for Pain Treatment neuropathic and fibromyalgia

INTRODUÇÃO: A dor neuropática é causada por lesões ou doenças que afetam o sistema somatossensorial, caracterizada por dor espontânea ou anormal evocada por estímulo. Por outro lado, a fibromialgia é uma condição crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, fadiga, distúrbios do sono, comprometimento cognitivo e ansiedade, sem uma etiologia conhecida. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o tratamento da dor crônica é direcionado, atualmente, pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica. Dada a complexidade do tratamento da dor crônica neuropática e a ausência de tratamento medicamentoso para tratar a fibromialgia, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de pregabalina no manejo dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS. TECNOLOGIA: Pregabalina (ALOND®, ÁPICE®, DORENE®, DORENE TABS®, GABALGIN®, GLYA®, INSIT®, KONDUZ®, LIMIAR®, LYRICA®, LYSUGI®, MOBALE®, NEUGABA®, PREBICTAL®, PREFISS®, PREGALPHA®, PRENEURIN®, PROLEPTO®, VOLVER®). PERGUNTA: Pregabalina é eficaz, segura e custo-efetiva para o tratamento de pacientes adultos com dor neuropática e fibromialgia, comparada a gabapenti

Análisis de costo-efectividad de los medicamentos utilizados para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático en Colombia / Cost-effectiveness analysis of drugs used for the treatment of patients with neuropathic pain in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de costo-efectividad de ácido tióctico, acetaminofén y tramadol, acetaminofén e hidrocodona, tramadol, amitriptilina, imipramina, valproato, acetaminofén y codeína, buprenorfina, capsaicina, carbamazepina, parches de fentanyl, tapentadol, duloxetina, gabapentina, parches de lidocaína, oxcarbazepina, pregabalina para el tratamiento de pacientes con dolor neuropatico en Colombia, se desarrolla en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del plan de beneficios y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. Con respecto a la condición de salud de interés, la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP 2011) definió el dolor neuropático como dolor causado por consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo. El mecanismo generador del dolor neuropático se halla en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vías nociceptivas (las vías que conducen la información de tipo doloroso), sin estimular inicialmente a los nociceptores (los receptores de dolor), a diferencia de lo que sucede con el dolor nociceptivo o fisiológico. El dolor neuropático es causado por diversos trastornos que afectan el sistema nervioso central y perifér

Evaluación económica de tecnologías para el tratamiento de dolor neuropático en Colombia / Economic evaluation of technologies for the treatment of neuropathic pain in Colombia

INTRODUCCIÓN: Descripción de la condición de salud: La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP 2011) definió el dolor neuropático como dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensitivo, el cual puede ser de tipo central o periférico. Entre las condiciones que causan dolor neuropático central están el accidente cerebrovascular, lesión de la medula espinal y esclerosis múltiple. Por su parte las condiciones comunes que causan dolor neuropatico periférico son la neuropatía diabética, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino, dolor radicular, dolor neuropático posquirúrgico y dolor neuropático por cáncer (como neuropatía inducida por la quimioterapia, neuropatía secundaria a antígenos tumorales o causada por una invasión directa o comprensión de las estructuras neurales). La validación de herramientas para la evaluación de dolor con características neuropáticas ha facilitado la realización de estudios epidemiológicos que estiman la prevalencia entre 7 % y 8 % en la población general. Los síntomas del dolor neuropático pueden ser positivos o negativos. Los primeros se refieren a dolor espontáneo (independiente del estímulo) y evocado (dependiente del estímulo) y otros síntomas tales como hormigueo (es decir parestesias). Los signos y síntomas negativos que pueden ser observados incluyen entumecimiento, debilidad y pérdida de los reflejos profundos en el territorio del nervio involucrado. El dolor evocado por estímulos incluye alodinia, definida como dolor ante estímulos que normalmente no son dolorosos, e hiperalgesia, definida como un dolor incrementado en respuesta a estímulos normalmente dolorosos. El dolor neuropático puede seguir un curso continuo o intermitente. TRATAMIENTO: Los tratamientos disponibles para el dolor neuropático proporcionan alivio sintomático y pueden ser farmacológicos, no farmacológicos o terapias de intervención. Entre los tratamientos farmacológicos que han sido evaluados en ensayos clínicos, se encuentran: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de la noradrenalina, gabapentina, pregabalina, lacosamida, valproato, lamotrigina, topiramato, levetiracetam, carbamazepina, oxcarbazepina, opioides, tramadol, canabinoides, lidocaína tópica, antagonistas NMDA, mexiletino, capsaicina tópica y toxina botulínica tipo A. Muchos de estos medicamentos fueron desarrollados para otras indicaciones y posteriormente evaluados en dolor neuropático. POBLACIÓN: pacientes, independientemente del sexo y de la edad, con diagnóstico de dolor neuropático. INTERVENCIÓN: Ácido tióctico, Acetaminofén + codeína, Acetaminofén + hidrocodona, Buprenorfina, Capsaicina, Ciclobenzaprina, Parchede fentanyl, Tapentadol. Tiocolchicósido. Tizanidina, Duloxetina, Gabapentina, Parches de lidocaína, Oxcarbazepina, Pregabalina. PERSPECTIVA: Se empleará la perspectiva del sistema de salud colombiano, es decir, serán incluidos los costos médicos directos asociados al uso de las tecnologías en salud que son objeto de la evaluación y los beneficios en salud percibidos directamente por los pacientes. DESENLACES Y VALORACIÓN: De acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, en esta evaluación se propone emplear los AVAC (años de vida ajustados por calidad) como medida de desenlace. La información de las ponderaciones de utilidad se obtendrá de la literatura. En caso que no sea factible emplear AVAC, se emplearán otros desenlaces, que serán justificados en el informe. COSTOS: Se tendrán en cuenta todos los costos asociados a las tecnologías evaluadas y a los desenlaces en salud incluidos en el modelo de decisión planteado. Se utilizarán como fuentes de información bases de datos institucionales de validez nacional, consulta directa y otras fuentes, tal como lo estipula el manual metodológico del IETS. MODELO DE DECISIONES: Se diseñará un modelo de decisión analítico a partir de la revisión de literatura económica existente, los resultados de la evaluación de efectividad y seguridad elaborada por el IETS y la consulta a expertos clínicos y otros actores del sistema de salud relacionados con las tecnologías e indicación de interés. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: En el caso de tecnologías no dominadas, se calcularán las razones incrementales de costo-utilidad o costo-efectividad. Para efectos de interpretación, y de acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, se realizarán comparaciones entre la razón incremental y 1 PIB per cápita y 3 PIB per cápita en Colombia de acuerdo con las estimaciones actuales del Banco de la República. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD: Se evaluará la incertidumbre en las estimaciones mediante análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. Los resultados de las simulaciones de Montecarlo se presentarán mediante un diagrama de dispersión en el plano de costoefectividad y los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mediante curvas de aceptabilidad.

Tratamento da dor neuropática: Eficácia, segurança e custo-efetividade de pregabalina ® e da associação vitamina B12, uridina e citidina (ETNA) / Treatment of diabetic neuropathic pain: Efficacy, safety and cost-effectiveness of pregabalin and the association of vitamin B12, uridine and cytidine / Tratamiento del dolor neuropático diabético: Eficacia, seguridad y coste-efectividad de pregabalina y de la asociación de la vitamina B12, uridina y citidina

TECNOLOGIAS: Medicamento Pregabalina e medicamento com Vitamina B12 associada à citidina e uridina (ETNA®). INDICAÇÃO: Tratamento da dor neuropática diabética. CARACTERIZAÇÃO DAS TECNOLOGIAS: A pregabalina é um anticonvulsivante indicado, entre outros, para o tratamento da dor neuropática em adultos. Seu mecanismo de ação é a redução do influxo de cálcio para regular a transmissão de mensagens excitatórias entre as células nervosas. O medicamento ETNA® é uma combinação de vitamina B12, e nucleotídeos uridina e citidina e é indicado para o tratamento de doenças dos nervos periféricos. PERGUNTA: As intervenções pregabalina e ETNA® são seguras, eficazes e custo-efetivas no tratamento da dor neuropática diabética, em relação às alternativas gabapentina e amitriptilina já disponíveis no SUS? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi realizada uma busca por revisões sistemáticas e estudos econômicos nas bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Foi realizada também busca manual na internet e nas referências dos estudos encontrados. Foram selecionadas avaliações de tecnologias em saúde (ATS) em sites de agências internacionais e na Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS). Foram selecionados estudos publicados em inglês, português ou espanhol. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram incluídos nove estudos: quatro revisões sistemáticas, um ensaio clínico e quatro estudos econômicos. As revisões sistemáticas que consideraram a eficácia e segurança da pregabalina avaliaram como desfechos a redução na intensidade da dor, a taxa de resposta ao tratamento (≥50% na redução da dor), a impressão do paciente em relação à melhora e eventos adversos. Essas revisões apresentaram resultados a favor da pregabalina, porém em relação ao placebo. O ensaio clínico que avaliou a eficácia e segurança do medicamento ETNA® mostrou resultados a favor dessa intervenção, porém comparado somente à vitamina B12. Os resultados de custo-efetividade para a pregabalina consideraram como medida de efetividade o número de dias sem dor ou com dor leve, o número de dias com 30% e 50% de redução de dor e QALY (Anos de Visa Ajustados por Qualidade) ganhos. Apenas um estudo de custo-efetividade não favoreceu a pregabalina. RECOMENDAÇÕES: O tratamento da dor neuropática diabética é contemplado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dor Crônica, o qual recomenda o medicamento amitriptilina em monoterapia (primeira escolha) ou a associação desta com gabapentina, em caso de falha terapêutica da monoterapia. As evidências avaliadas neste PTC permitem recomendar (fracamente) a pregabalina em substituição à gabapentina apenas em casos de falha terapêutica dos esquemas citados anteriormente, uma vez que nenhum estudo incluiu comparações diretas entre pregabalina e amitriptilina ou gabapentina, não comprovando haver superioridade terapêutica da tecnologia em relação aos medicamentos já disponíveis no SUS. Quanto ao ETNA®, a recomendação é contra o seu uso devido à escassez de estudos com evidências de qualidade suficiente para garantir a eficácia e segurança terapêutica dessa intervenção e justificar o gasto.(AU)

TECHNOLOGIES: Pregabalin and vitamin B12 associated with uridine and cytidine (ETNA®) . INDICATION: Treatment of diabetic neuropathic pain. TECHNOLOGIES CHARACTERIZATION: Pregabalin is an anticonvulsant indicated for the treatment of neuropathic pain in adults. Its mechanism of action is the reduction of calcium influx to regulate transmission of excitatory messages between nerve cells. ETNA ® is a combination of vitamin B12, uridine and cytidine nucleotides and it is indicated for the treatment of peripheral nerves diseases. QUESTION: Are ETNA ® and pregabalin safe, effective and cost-effective options in the treatment of diabetic neuropathic pain, regarding the alternatives amitriptyline and gabapentin available at SUS? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: a search for systematic reviews and economic studies was performed in the databases The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), LILACS and Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Manual search was also conducted on the internet and in the references of the studies found. Health Technology Assessments (HTA) have been selected in international agencies and in Brazilian Network for Health Technology Assessment (REBRATS). Studies published in English, Portuguese or Spanish were selected. SUMMARY OF RESULTS OF THE SELECTED STUDIES: Nine studies were included, four systematic reviews, one clinical trial and four economic studies. Systematic reviews considering efficacy and safety of pregabalin evaluated the following outcomes: reduction in pain intensity, treatment response rate (≥50% on pain reduction), the Patient Global Impression of Change and adverse events. These reviews showed results in favor of pregabalin compared to placebo. The ETNA® Clinical trial showed results in favor of the intervention but compared to vitamin B12 alone. The results of cost-effectiveness for pregabalin considered as a measure of effectiveness the number of days with no pain or mild pain, the number of days with 30% and 50% reduction in pain and QALY gains. Only one cost-effectiveness study has not favored pregabalin. RECOMMENDATIONS: The treatment for neuropathic pain is contemplated in the therapeutic guideline for chronic disease, which recommends the use of amitriptyline in monotherapy as first choice or its association with gabapentin in cases of therapeutic failure with the monotherapy. The evidences appraised here allow recommending (weakly) the use of pregabalin in replacement of gabapentin only in cases of therapeutic failure of the schemes mentioned above, since no study included direct comparisons between pregabalin and amitriptyline or gabapentin, making it impossible to support the therapeutic superiority of pregabalin compared to other drugs already used in Brazil. The recommendation is against ETNA® use due to lack of studies with sufficient evidence of quality to ensure the efficacy and safety of this intervention and justify the expense.(AU)

TECNOLOGÍAS: Pregabalina y vitamina B12 asociado a uridina y citidina (ETNA®). INDICACIÓN: Tratamiento de la neuropatía diabética. CARACTERIZACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS: La pregabalina es un anticonvulsivo indicado, entre otras cosas, para el tratamiento de la neuropatía diabética en adultos. Su mecanismo de acción es la reducción de la afluencia de calcio para regular la transmisión de mensajes excitatorios entre las células nerviosas. ETNA ® es una combinación de vitamina B12 y de nucleótidos de uridina y citidina y está indicado para el tratamiento de enfermedades de los nervios periféricos. PREGUNTA: ¿Las intervenciones pregabalina y ETNA ® son seguros, eficaces y coste-efectiva en el tratamiento de la neuropatía diabética, en comparación con las alternativas gabapentina y amitriptylina ya disponible en el SUS? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: una búsqueda de revisiones sistemáticas y estudios económicos se realizó en las bases de datos de la Cochrane Library (vía Bireme), MEDLINE (vía PubMed), LILACS y Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Búsqueda manual también se llevó a cabo. Comentarios de las tecnologías de la salud han sido seleccionadas en las agencias internacionales y en la Red Brasileña de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (REBRATS). Se seleccionaron los estudios publicados en inglés, portugués o español. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se incluyeron nueve estudios, cuatro revisiones sistemáticas, un ensayo clínico y cuatro estudios económicos. Revisiones sistemáticas de eficacia e seguridad de pregabalina encontraron como resultados la reducción de la intensidad del dolor, la tasa de respuesta al tratamiento, la impresión del paciente con respecto a la mejora y los eventos adversos. Estos exámenes mostraron resultados a favor de la pregabalina, pero en relación con el placebo. El ensayo clínico que evaluó la eficacia de la droga ETNA ® mostró resultados a favor de la intervención, pero en comparación con la vitamina B12 en monoterapia. Los resultados de coste-efectividad de pregabalina han considerado como una medida de efectividad el número de días sin dolor o dolor leve , el número de días con 30 % y 50% de reducción en el dolor y AVAC (años de vida ajustado por calidad) . Sólo un estudio de costo-efectividad no ha favorecido la pregabalina. RECOMENDACIONES: El tratamiento de la neuropatía diabética se contempla en las guías clínicas y terapéuticas del dolor crónico, que recomienda el uso de amitriptylina en monoterapia (primera elección) o asociado con la gabapentina, en caso de fracaso terapéutico con la monoterapia. Las evidencias evaluadas aquí permiten recomendar (débilmente) el uso de pregabalina en el reemplazo de la gabapentina sólo en casos de fracaso terapéutico de los sistemas antes mencionados, ya que ningún estudio incluyó comparaciones directas entre pregabalina y amitriptilina o gabapentina, no probando superioridad terapéutica de la pregabalina en comparación con otros fármacos ya utilizados en Brasil. En cuanto a ETNA, la recomendación es contra su uso debido a la falta de estudios con pruebas de calidad suficiente para garantizar la eficacia y seguridad de esta intervención y justificar el gasto.(AU)

El uso "off-label" de los medicamentos y los escritores fantasma: ¿cuál es el uso de gabapentin en el dolor neuropático? / The use "off-label" of drugs and phantom writers: what is the use of gabapentin in neuropathic pain?

INTRODUCCIÓN: El Gabapentin fue originalmente aprobado por la FDA en el año 1994 para tratamento em combinación con otras drogas en pacientes con epilepsias refractarias. El uso de esta droga para otras indicaciones no aprobadas en esse momento, como el dolor neuropático, la fibromialgia, transtornos psiquiátricos como el transtorno bipolar, la ansiedade y la depresión era tentador, ya que representaba un mercado mucho más amplio donde colocar el produto y obtener grandes volúmenes de venta. El problema es que no había evidencia científica que avalara su efectividad para esas indicaciones. En un juicio entablado contra el laboratório produtor del Gabapentin se alegó y se demostró que aún sabendo esto, la famacéutica decidió realizar una campaña diseñada para promover el uso de Gabapentin para varias de las indicaciones no aprobadas. ¿QUE ES EL USO "OFF-LABEL" DE LOS MEDICAMENTOS?: Se denomina uso "off-label" a la utilización de un medicamento para indicaciones para las cuales el mismo no há sido aprobado. Se estima que el uso de medicamentos por fuera de sus indicaciones formales ascende al 20%, incluso más en algunos casos. LA INDUSTRIA, LAS PUBLICACIONES MÉDICAS Y LA ÉTICA MÉDICA: Los datos surgidos em el juicio permiten derribar mitos importantes sobre la relación entre los profesionales de la salud y la indústria famacéutica: El primero, y tal vez el más importante para la salud y la seguridade de los pacientes, es la creencia de que los médicos no son enganados ni influenciados por promociones, regalos o cenas pagadas por la indústria. La evidencia presentada en el juício mostro em forma contundente que esos esquemas funcionan en forma efectiva, burlando los procesos por los caules debe utilizarse evidencia científica sólida para definir las indicaciones de los medicamentos, que en última instancia sirven para proteger a la población. En el segundo mito derribado es el que muestra a las publicaciones médicas como un vehículo sacrosando para el intercambio científico. Hay que decir, en defensa de todos los médicos que intentan hacer lo mejor por sus pacientes, y procuran mantenerse actualizados, que no hay forma en que ellos sepan si un estudio publicado es parte de una estratégia promocional orquestrada por la indústria, o realmente se trata de ciencia. CONCLUSIONES: Hace más de cuarenta años el Congreso de Estados Unidos decidió limitar la promoción de los medicamentos a aquellas indicaciones aprobadas por su agencia regulatoria, la FDA. Esto fue para proteger del daño físico y económico provocado por medicamentos promocionados que no habían alcanzado los estándares de seguirdad y e efectividad. Años después se puede ver claramente que no hay sistemas adecuados para proteger a los pacientes de estas estrategias de la industria farmacéutica. Si eso ocurre en países desarrollados, pensemos que podemos esperar para países en desarrollo com el nuestro, muy permeables a estas estrategias. El grado en el cual los laboratorios farmacéuticos controlan el flujo de información es escalofriante, incluyendo su capacidad de manipular la literatura médica. Queda claro que ni las fuerzas del mercado, ni la expertez médica pueden asegurar que la población quede protegida de la prescripción de drogas que no han demostrado ser efectivas ni seguras. Las agencias estatales de regulación tienen el deber de proteger a la población de los intereses comerciaes de la industria farmacéutica. Mientras tanto a los profesionales nos cabe la responsabilidad y la obligación de dudar y mantener una mirada crítica ante las "novedades" promocionadas por la industria.